<서식-1 후보자 추천서>

효정세계평화재단 원모장학원 사회공헌국

후보자 추천서

사진		성명	한글				한자
		생년월일
		주소
		연락처	사무실				핸드폰
		소속단체					직위
		공적기간	년 개월
추천의견 요약
추천인
성명					연락처
소속					직위
상기 기재한 내용과 붙임 서류가 모든 사실임을 확인하며, 사실과 다를 경우 선정이 취소됨을 확인합니다. * 붙임서류 1) 후보자 공적조서 1부 2) 후보자 공적요약서 1부. 3) 개인정보동의서 1부. 20 년 월 일 추천자 (서명 또는 날인) 효정세계평화재단 이사장 귀하

<서식-2-1 일반부문 후보자 공적조서>

후보자 공적조서 (일반인 부문)

(1)성 명							(한 자)
(2)생년월일							(3)국적 (외국인인 경우)
(4)주 소
(5)직 업							(6)소 속
(7)직 위							(8)공적기간
(9)수상부문	□ 지역사회봉사 □ 다문화가정지원 □ 문화예술재능나눔

주 요 학 력 및 경 력
(11) 년 월 일	(12) 이 력	(13) 년 월 일	(14) 이 력
과거 표창기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)
(15) 년 월 일	(16) 내 용	(17) 년 월 일	(18) 내 용
(19) 공 적 사 항

<서식-2-2 일반인 부문 후보자 공적요약서>

공 적 요 약 서 (일반인 부문)

수상부문	성명 (한자)	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위	공적기간	추천기관
과거 표창기록
공 적 사 항 (요약)

<서식-3-1 청소년부문 후보자 공적조서>

후보자 공적조서 (청소년 부문)

(1)성 명							(한 자)
(2)생년월일							(3)국적 (외국인인 경우)
(4)주 소
(5)학교/학년							(6)공적기간

과거 표창기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)
(7) 년 월 일	(8) 내 용	(9) 년 월 일	(10) 내 용
(11) 공 적 사 항

<서식-3-2 청소년 부문 후보자 공적요약서>

공 적 요 약 서 (청소년 부문)

성명 (한자)	생년월일 (성별)	학교/학년 (주소)	공적기간	추천기관
과거표창기록
공 적 사 항 (요약)

<서식-4 개인정보 동의서(일반/청소년 공통)>

개인 정보 동의서

(피추천인 작성용)

□ 수상 후보자

성 명		전화번호(핸드폰)
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상‧장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집‧이용 목적) 수상 후보자 공개검증 및 공적심사, 결정‧취소 시 홈페이지 게재, 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인인 경우), 국적(외국인인 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 수상기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 수상 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 수상관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 수상결과 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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성명                  (서명)